如何用“病机十九条”治疗疾病

原创 1026298780  2021-01-14 20:53:32  阅读 72 次 评论 0 条

01

谨守病机,各司其属

所谓病机,就是疾病发生、发展与变化的机制,内容包括病因、病理、病性、病位、病势等。它概括反映了人体内部阴阳失调、邪正交争、升降失常等一系列矛盾运动,是中医认识疾病的主要着眼点。

从辨证施治的内容看,应包括理、法、方、药四个方面,其中“理”是第一位的,所谓“理”就是指病因病理,即辨析病机,它是立法、选方、议药的依据。

《神农本草经》说:“欲疗病,先察其源,先候病机”。

既然掌握病机如此重要,所以要“谨守病机”,不可有丝毫差错。那么该如何辨析病机呢?

病机十九条认为,不同症状有不同病机,相同的症状也有不同的病机,不同症状也可能有相同的病机。

掌握症状与病机之间的隶属关系,是辨证的关键。

临床主要是根据藏象理论五脏六腑的特性、生理功能等,运用类比的方法,辨识病象,探求其发生的原因、病变部位与性质等。

如肝为风木之脏,其病多风,而风气属阳,性动,故肢体动摇,头目眩晕等病象类风而确定病机多属于肝。

如火邪属阳,其性炎上、急迫,有亢张、灼物、耗液等特点,故其为病多致高热、伤神而神昏、狂乱,伤筋而拘挛抽搐,伤营血、筋肉而生痈肿,病象多向上冲逆急暴等。

案例:沈女,46岁,江苏太仓市人。

患胃病5年余,诉食后饱胀、痞满,嗳气,无泛酸腰酸,久立尤甚,大便秘结,3日一解。

患者形体瘦长,长期从事缝纫工作,平素活动少,因食后易胀,故进食不多,尤不喜食油腻,常以素食为主。

来诊时形容憔悴,舌质淡苔薄,脉细濡。

根据症状及瘦长体形,考虑胃下垂可能,嘱作钡餐X胃片,结果提示:胃下垂5cm,伴慢性胃炎。

此中气不足,脾失健运,胃失腐熟功能。

用补中益气汤方加枳壳、鸡金、木香、焦山楂等。先后治疗6个月,同时嘱食荤腥,并作仰卧起坐及腹部按摩等运动。复查示胃下垂2cm。继用前法调治,症状消失,纳便均调,胃中和。

按:患者患胃下垂,辨证时抓住瘦长体形(体质学中属无力型)及胃排空功能障碍的临床表现,确定其病机乃中气下陷所致,病位在脾胃,病性属虚,坚持用补气升清、消补兼施之法,收效满意。

中医所称辨证施治,实质是病机治疗,而分析病机的关键是抓住主症与病机间的隶属关系。

02

诸寒收引,皆属于肾

在运气学说中,肾主寒水之气,主温煦蒸腾气化,若肾阳不足,失其温化之职,气血凝敛,筋脉失养,故经脉拘挛,关节屈伸不利。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,发汗,汗岀不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。

刘渡舟教授认为此少阴阳虚,虚阳外浮,阳虚失于温养,水气浸渍四肢经脉,故见身瞤动,振振欲擗地等。

诚如经云“诸寒收引,皆属于肾”,用真武汤温阳利水,标本兼治。

案例:钱某,男,43岁,某酒厂锅炉工,1996年1月9日来诊。

自述2月前开始出现双上肢震颤,始以为劳累使然而未及时就医,后震颤逐渐加重,有时端杯饮水亦致水晃溢出,曾在某省级医院作多种检查,均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。

诊见:双上肢震颤,脉诊时亦然,稍用力固定方止,面色晄白似肿,按之不凹陷,吐灰色痰(可能与职业有关),大小便尚属正常。舌质淡,苔白润,脉细弱。

治以真武汤方:附片12g(先煎20分钟),白术15g,茯苓20g,生姜芍药15g。嘱服3剂。

二诊时病人自述服药后感觉舒服,但笔者观之双上肢震颤并无明显减弱,他症及舌脉同前。因病人服药后自觉舒服,又无其他不良反应,故嘱原方再进3剂。

三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时,脉诊时亦无需再用力固定,舌脉同前。说明方已对证,再进3剂。

四诊时,震颤已明显减弱,端杯饮水已不外溢,面色始转荣,已无似肿之感,脉也较前有力,再进3剂。

五诊时,震颤偶作极微,需仔细观察方觉,其他症状也明显改善。咳吐灰痰同前。病已十去八九,再进3剂以巩固疗效。(彭雪红《江苏中医》1998年第7期)

按:症以上肢震颤为主诉,考其病因,未经发汗误治,观脉证面色晄白似肿,舌淡,苔白润,为少阴阳虚,寒水之气浸淫经脉,“诸寒收引,皆属于肾”。

取真武汤温阳散水气,为治本之举,虽未用解痉止颤之药,病得缓解。

03

诸气膹郁,皆属于肺

肺主气,司呼吸,外邪入侵,肺失宣肃,气壅郁肺金,或胸闷,或气急喘促;或外邪久恋,病久肺气虚衰,宣发和肃降无能,亦可导致胸闷窒塞,气逆喘促诸症。前者属实,后者属虚,但总归于肺。

《景岳全书》的描述颇为周详:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者气长而有余;虚喘者气短而不续。实喘者胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,皇皇然若气欲绝,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快也。”

所以张景岳把实喘称为“真喘”,虚喘称为“似喘”,“真”与“似”是相对而言,临床所见,往往实中有虚,虚中有实。

案例:谢君,男,59岁。就诊日期:1970年2月23日。

主诉:咳嗽气促1周。

现病史:哮喘反复发作已有2年余,近1周来咳嗽气逆,哮吼痰鸣,咳甚则痰中带血,痰多呈稀薄,经夜作咳,不能平卧,口稍渴,大便时见溏薄,服土霉素及氨茶碱疗效不显。今由友人介绍来裘氏处诊治。苔薄腻,脉濡滑。

诊治:脾肾阳虚,不运精微,水湿逗留,又感表邪,引动内饮,上迫于肺,肺气不降,发为咳喘。治当先予化痰止咳,肃肺平喘。

处方:第一方:淡黄芩12g,葶苈子9g,北细辛3g,天竺子12g,川贝粉(分吞)3g,净麻黄9g,大生地30g,炙百部12g,炙紫菀9g,生甘草9g,嫩白前9g。3帖。

第二方:龙胆草9g,诃子肉12g,天竺子12g,生百部12g,淡黄芩15g,大熟地24g,净麻黄9g,淡干姜9g,炙兜铃9g,生甘草3g。3帖。

效果:服第一方3帖后,咳嗽大见减轻,痰中夹血已止,哮喘减轻,仍服上方10帖,夜间已能平卧,但喉中仍可闻及痰鸣音。

后改服第二方,服药3帖后,哮喘基本已平,咳嗽白天不显,夜间咳嗽稍见,仍服第二方7帖,咳消,痰去,喘平。

按:支气管哮喘发作期,系痰阻气道,肺失肃降。经云“诸气膹郁,皆属于肺”,“肺为气之市”。气因邪阻,宣肃失职,喘咳俱作,治当豁痰宣肺,降气平喘。

裘氏用麻黄、干姜、细辛温肺平喘;以葶苈子、白前肃肺平喘;以天竺子、川贝粉、紫菀化痰止咳;因痰中带血,故以生地、黄芩凉血清热,痰血即止,咳痰、气促明显改善。

患者年近六旬,肾气已亏,脾虚湿重,裘氏用熟地、诃子肉补肾纳气以平喘,标本兼治,邪去而正安,喘咳渐平。(《裘沛然医案百例》)

04

诸厥固泄,皆属于下

《灵枢·本神》:“肾气虚则厥”。《素问·厥论》:“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥”。此阳气、阴气当指肾阳、肾阴。

肾阳虚则生内寒,四末不温则厥冷;肾阴虚则生内热,手足心热为热厥。

肾司二便,肾阳虚则尿频,甚则不禁,气化失司则癃闭;肾阳虚可致五更泄泻,甚则失禁,阳虚气闭也可导致便闭。肾阴虚则燥结内生而便秘,或尿涩不畅等。此“下”概括内容较广,但主要关乎肾。

案例一:陈某。

脾肾之阳素亏,醉饱之日过勤,腹痛拒按,自汗如雨,大便三日未行,舌苔垢腻,脉行数实。

此由湿热食滞团结于内,非下不通,而涉及阳虚之体,非温不动。许学士温下法原从仲圣大实痛之例化出,今当宗之。

制附子五分,淡干姜五分,炒枳实钱半,上肉桂四分,制川朴八分,生大黄(后下)三钱。

复诊:大腑畅行,痛止汗收,神思面倦而脉转虚细,拟养胃和中。

北沙参三钱,生甘草三分,焦扁豆三钱,炒白芍一钱,粉丹皮钱半,橘白一钱,加川石斛四钱。(《凤氏医案》)

按:便秘分寒秘与热秘,实秘与虚秘。此案脾肾之阳素虚,“诸厥固泄,皆属于下”,阳虚不能温润,腑行无力而为寒秘。

患者腹痛拒按,舌苔垢腻,乃虚中夹实之象,故方中用附、桂、姜温化治本的同时,复伍小承气法荡涤实邪,标本兼顾。

得效后,法随证变,改投养胃和中收功。用药标本缓急法度井然,堪为师表。

案例二:吴君,男,43岁,就诊日期:1977年1月17日。

主诉:腹痛、腹泻反复发作16年。

现病史:1961年因腹痛腹泻伴红白粘冻,外院诊断为“慢性菌痢”,对症处理后好转,1968年再次复发,先后在本市六院、三院治疗,应用多种抗生素及复方苯乙胍啶等药物,仍时发时止,泄泻时伴有剧烈腹痛,甚则需注射吗啡方能缓解。

现经朋友介绍来裘氏处诊治。就诊时患者面色萎黄,口稍渴,胃纳不佳,腹部非胀即痛,大便呈水状,日行4~5次,伴里急后重,偶有大便失禁。苔薄根稍腻,脉濡软而细。

诊治:脾虚运化失司,湿热留滞下焦,日久伤肾,肾气摄纳无权。治当清化湿热,佐以补益脾肾。

处方:第一方:淡干姜9g,川连3g,龙胆草9g,诃子肉15g,小茴香(各)9g,全当归12g,西潞党12g,生白术12g,生甘草9g,煨肉果6g,补骨脂15g。7帖。

第二方:生白术15g,生白芍30g,青防风15g,生甘草9g,陈广皮6g,补骨脂15g,煨肉果9g,小茴香(各)9g,川连3g,乌梅丸(分吞)9g,半硫丸(分吞)6g。7帖。

第三方:伏龙肝(包煎)30g,熟附子9g,川连3g,补骨脂15g,肉豆蔻9g,赤石脂(先煎)30g,生白术12g,淡黄芩9g,西潞党12g,淡干姜9g,淡吴萸4.5g,怀山药30g。7帖。

效果:服第一方7帖后,大便呈黏腻状,但大便次数增多,日行7~8次,再进第一方去龙胆草、当归,加伏龙肝(包煎)30g、怀山药30g、蛇含石15g。

再服7帖后,腹泻减至1~3次,大便基本成形,但腹胀较甚,再加入砂仁3g,继服7帖,收效不大,改服第二方。

服完7帖后腹胀明显改善,但大便次数增多,又转为日行7~8次,再改服第三方。

服完7帖后,腹胀大减,腹痛消失,大便成形,日行2~3次,便后有少量黏液,再予第三方改川连6g,连服14帖后,病告痊愈。(《裘沛然医案百例》)

按:患者患痢疾迁延十余载,病情十分复杂,概括起来不外寒热错杂,虚实互见,既有肾阳虚惫,摄纳失司,又有脾运失健,湿热留驻于肠。

裘氏先以祛邪,继以扶正,消补兼施,通涩并用,寒温共投,用方取黄芩汤、黄土汤、四神丸、桃花汤等古方意,师其法补不泥其方,进退有序,动静结合,终乃告愈。

经云“诸厥固泄,皆属于下”,《医方集解》云:“久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃”。

临床所见,久痢者,属纯虚纯实、纯寒纯热者少,当详审证情,燮理阴阳,标本缓急,从容应付,方可如愿。

05

诸痉项强,皆属于湿

湿为阴邪,其性黏腻,且易伤阳气,筋脉得不到温煦,可见筋脉拘急,而见项强不舒,屈颈不利。

《素问·生气通天论》云“阳气者,精则养神,柔则养筋”。筋脉必赖肝血之滋养,但也离不开阳气之温煦,方能屈伸自如。

类似记载在《生气通天论》还有:“湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”湿邪浸淫筋脉可致筋脉拘挛或迟缓。这在临床上十分常见。

案例:曾治一中年女性,来诊诉颈项牵强不利,头抬不起来,项背部板滞难受,手臂发麻。经X颈椎正侧位片示:颈部4~6椎体增生,伴退行性变化。

追问病史,平素常伏案工作,前天曾淋大雨,天气炎热,复以电扇吹头发及衣服,当夜即颈项强急不利,转侧困难。舌苔白腻脉缓滑。

此寒湿侵犯筋脉,阳气不得舒展,筋脉拘急痉挛,拟羌活胜湿汤化裁。

药用:羌独活(各)12g,川芎、蔓荆子12g,川藁本12g,防风12g,米仁30g,葛根20g,炙地龙15g,桂枝9g,丹参15g,延胡索12g,秦艽12g,木瓜12g,桑枝15g,甘草4.5g

嘱热敷局部,转侧颈部。七剂后证情明显好转,再十四剂,证情基本消失。

此证,原有颈椎病,复淋冷雨,吹冷风,风寒湿三气杂至,合而为痹,营血痹阻,筋脉失养,诸症纷至,用祛风、散寒、化湿法以活血通络,寒湿散、营血行,痹痛得以缓解。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《王庆其内经讲稿》,王庆其著,人民卫生出版社出版,2010.6。

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